La jambe, la cheville et le pied

 

Jarl-Erik Michelsson

 

En général, la douleur est le principal symptôme des affections de la jambe, de la cheville et du pied. Souvent, la douleur fait suite à un exercice et peut s’en trouver aggravée. La faiblesse musculaire, un déficit neurologique, des problèmes d’ajustement des chaussures, une instabilité ou une raideur des articulations et des difficultés à marcher ou à courir sont des problèmes courants dans ces affections.

 

Ces troubles ont généralement une origine multifactorielle, mais ils sont le plus souvent liés à des facteurs biomécaniques, des infections ou des maladies systémiques. Les déformations du pied, du genou et de la jambe, des modifications des tissus mous ou de l’os, secondaires à un accident, une contrainte excessive telle qu’un usage répété, une instabilité ou une raideur et des chaussures inadaptées sont couramment à l’origine de ces symptômes. Des infections peuvent survenir dans les tissus mous ou osseux. Le diabète, les maladies rhumatismales, le psoriasis, la goutte et les troubles de la circulation sanguine conduisent souvent à de tels symptômes dans les membres inférieurs.

 

A côté de l’anamnèse, il est toujours nécessaire de procéder à un bon examen clinique. Les déformations, les troubles fonctionnels, la circulation sanguine et l’état neurologique devraient être soigneusement examinés. L’analyse de la démarche peut être indiquée. Des radiographies standards, un scanner, une résonance magnétique nucléaire, une ultrasonographie, une élec-tromyographie, une imagerie vasculaire et des tests sanguins peuvent contribuer au diagnostic pathologique et étiologique, ainsi qu’au traitement.

 

Les principes du traitement. Le traitement devrait toujours chercher à éliminer la cause. Sauf pour les traumatismes, le traitement principal est habituellement conservateur. La déformation sera, si possible, corrigée par des chaussures adaptées ou une orthèse. Un bon conseil ergonomique, incluant la correction d’une mauvaise façon de marcher et de courir, est souvent bénéfique. La diminution d’une charge excessive, la physiothérapie, les anti-inflammatoires et, dans de rares cas, une courte immobilisation peuvent être nécessaires. Il peut être indiqué de réaménager le poste.

 

La chirurgie peut également être recommandée dans certains traumatismes aigus, en particulier lors de symptômes persistants qui n’ont pas évolué favorablement avec le traitement conservateur, mais des conseils médicaux spécifiques sont nécessaires dans chaque cas.

 

La tendinite achilléenne

Cette affection est généralement due à une hypersollicitation du tendon d’Achille, tendon le plus résistant de l’organisme humain qui se trouve à l’extrémité inférieure de la jambe à proximité de la cheville. Ce tendon est soumis à une mise en charge excessive essentiellement lors de la pratique sportive. Il en résulte une inflammation pathologique et des modifications dégénératives du tendon lui-même, ainsi que des tissus voisins, des bourses et de l’aponévrose tendineuse, pouvant aller, dans les cas sévères, jusqu’à une rupture complète. On connaît certains facteurs prédisposants parmi lesquels il faut citer des chaussures inadaptées, une désaxation ou des déformations du pied, une faiblesse ou une raideur des muscles du mollet ou encore la course sur des surfaces dures et accidentées et un entraînement intensif. La tendinite achilléenne survient occasionnellement dans quelques affections rhumatismales, après fracture de la jambe ou du pied, dans quelques maladies métaboliques et à la suite d’une transplantation rénale.

 

La douleur et l’œdème de la région du tendon calcanéen, du tendon d’Achille, sont des symptômes assez courants, notamment chez les sportifs. La douleur est localisée dans le tendon ou à son insertion sur le calcanéum.

 

Les hommes développent plus volontiers une tendinite achilléenne que les femmes. Les symptômes sont plus fréquents dans les sports récréatifs, en particulier la course et le saut, que chez les athlètes professionnels. Le tendon est sensible, souvent nodulaire, tuméfié, voire fibreux et peut présenter des microruptures. L’examen clinique sera confirmé principalement par une résonance magnétique nucléaire (RMN) et une ultrasonographie (US). Ces deux examens sont préférables au scanner pour la mise en évidence des modifications des tissus mous et de leur localisation précise.

 

Des chaussures adaptées en cas de désaxation, des orthèses et des conseils concernant un entraînement biomécaniquement correct peuvent prévenir le développement d’une tendinite achilléenne. Quand les symptômes sont déjà présents, un traitement conservateur est souvent efficace. Il associera l’abstention d’un entraînement excessif, le port de chaussures bien adaptées au pied avec talonnette d’absorption des chocs, des séances de physiothérapie, la prise d’anti-inflammatoires, et enfin des assouplissements et des exercices de renforcement des muscles du mollet.

 

La bursite calcanéenne

Une douleur derrière le talon, habituellement aggravée par la marche, est souvent causée par une bursite calcanéenne, qui est fréquemment associée à une tendinite achilléenne. L’affection peut se développer au niveau des deux talons et peut survenir à n’importe quel âge. Chez l’enfant, la bursite calcanéenne se conjugue souvent à une exostose ou à une ostéochondrite du calca-néum.

 

Dans la plupart des cas, cette affection est due au port de chaussures mal adaptées au pied ayant un contrefort postérieur étroit et dur. Chez les athlètes, une charge excessive de la région du talon pendant la course peut provoquer une tendinite achilléenne et une bursite rétro-calcanéenne. Une déformation de la partie postérieure du pied est un facteur prédisposant. Habituellement, on ne retrouve pas d’infection.

 

Lors de l’examen, le talon est sensible et épaissi et la peau peut être rouge. On constate souvent une inflexion vers l’intérieur de la partie postérieure du pied. Pour le diagnostic différentiel, les radiographies sont importantes et peuvent révéler des modifications du calcanéum (par exemple, maladie de Sever, fractures ostéo-chondrales, ostéophytes, tumeurs osseuses et ostéite). Dans la plupart des cas, l’anamnèse et l’examen clinique seront confirmés par une RMN ou une US. Dans les cas chroniques, une bursographie rétrocalcanéenne peut fournir des informations complémentaires.

 

Les symptômes peuvent disparaître sans aucun traitement. Dans les cas modérés, un traitement conservateur est en principe suffisant. Le talon douloureux devrait être protégé par une bande de contention et par de bonnes chaussures avec un contrefort souple. Une orthèse corrigeant la mauvaise position de la partie postérieure du pied peut être indiquée. Une correction de la marche et de la course est souvent efficace.

 

L’excision chirurgicale de la bourse et de la partie attenante du calcanéum est indiquée seulement quand le traitement conservateur a échoué.

 

La métatarsalgie de Morton

La métatarsalgie est une douleur siégeant dans la partie antérieure du pied. Elle peut être due à un névrome sur le nerf plantaire des doigts, le névrome de Morton. La douleur irradie généralement dans le troisième et le quatrième orteil, rarement dans le deuxième et le troisième. Elle apparaît en position debout ou lors de la marche, à n’importe quel âge, mais plus fréquemment chez la femme d’âge moyen et disparaît au repos.

 

Cette affection survient souvent chez des sujets qui ont un avant-pied plat et des callosités. La douleur qui l’accompagne peut être due à la compression des têtes métatarsiennes entre elles et transversalement. Sur les radiographies, le névrome n’est pas visible, mais d’autres modifications (par exemple des déformations osseuses causant la métatarsalgie) le sont. La RMN peut révéler le névrome.

 

Un traitement conservateur associant le port de chaussures adaptées et de semelles pour soutenir la voûte plantaire est souvent efficace.

 

Le syndrome du canal tarsien

Le syndrome du canal tarsien se manifeste par une douleur du type brûlure, le long de la plante et dans tous les orteils, pouvant être due à la compression du nerf tibial postérieur à l’intérieur du tunnel fibro-osseux sous le rétinaculum des fléchisseurs de la cheville. La compression de ce nerf peut avoir plusieurs causes, les plus courantes étant des irrégularités osseuses, des fractures de cheville ou des luxations, des ganglions ou des tumeurs ou encore un mauvais chaussant.

 

On peut constater une perte de sensibilité dans les régions innervées par les nerfs plantaires externes et internes, ainsi qu’une faiblesse et une paralysie des muscles du pied, en particulier les fléchisseurs des orteils, mais aussi un signe de Tinel positif et une sensibilité sur le trajet du nerf.

 

Le diagnostic peut être fait grâce à un examen clinique adapté, sur les plans fonctionnel, neurologique et vasculaire, ou encore par des tests électrophysiologiques.

 

Les syndromes compartimentaux du membre inférieur

Le syndrome compartimental survient lorsqu’une forte pression s’exerce de façon prolongée sur un muscle, entravant ainsi de façon sensible la circulation sanguine dans les tissus. L’hyperpres-sion intracompartimentale est habituellement due à un traumatisme (blessure par écrasement, fracture et luxation), mais peut aussi résulter d’une hypersollicitation, de tumeurs ou d’infection. Un plâtre trop serré, de même que le diabète ou des affections des vaisseaux sanguins peuvent être à l’origine d’un syndrome com-partimental. Les premiers symptômes sont une tuméfaction sous tension, des douleurs et une diminution de la fonction qui ne régressent pas quand la jambe est levée, immobilisée ou traitée avec des médications courantes. Plus tard, des paresthésies, des engourdissements et des parésies apparaissent. Chez les individus dont la croissance n’est pas terminée, le syndrome compartimen-tal peut provoquer des perturbations à ce niveau, ainsi que des déformations dans la région touchée.

 

En cas de suspicion de ce syndrome, on effectuera un bon examen clinique dont une analyse de l’état vasculaire, neurologique et musculaire, et un contrôle de la mobilité active et passive de l’articulation. La mesure de la pression par cathété-risme direct des loges devrait être réalisée. La RMN, les recherches par Doppler et les ultrasons peuvent aider au diagnostic.

 

Les ténosynovites du pied et de la région de la cheville

Parmi les nombreux symptômes du pied, la ténosynovite, avec sa douleur caractéristique dans la région de la cheville et de la voûte plantaire longitudinale, est assez courante. La synovite peut être causée par des déformations du pied, tel qu’un pied plat, une sollicitation excessive, des chaussures ne maintenant pas bien le pied, ou des séquelles de fracture ou autres blessures, des affections rhumatologiques, le diabète, le psoriasis et la goutte. Les synovites peuvent apparaître au niveau de nombreux tendons, mais elles touchent le plus souvent le tendon d’Achille. Les tendinites sont rarement d’origine infectieuse. Le recueil des antécédents médicaux et un examen clinique sont essentiels au diagnostic de synovite qui se manifeste surtout par une douleur locale, une sensibilité et des mouvements douloureux. On effectuera des radiographies standards qui montrent les modifications osseuses et, plus spécialement, une RMN pour l’étude des modifications des tissus mous.

 

En complément, on pourra donner des conseils d’ordre ergonomique: port de chaussures adaptées, correction des habitudes de marche et de course et prévention des sollicitations excessives au travail. Une courte période de repos, d’immobilisation plâtrée et la prise d’anti-inflammatoires est souvent indiquée.

 

L’hallux valgus

L’hallux valgus est une déviation extrême de la première articulation du gros orteil en direction de l’axe médian du pied. Souvent associé à d’autres affections du pied (varus du premier métatarsien, pied plat), l’hallux valgus peut survenir à n’importe quel âge, et il est plus courant chez la femme que chez l’homme. L’affection est dans la plupart des cas à composante familiale et elle est souvent due au port de chaussures mal adaptées, notamment celles à talons hauts et à empeigne étroite et pointue.

 

L’articulation métatarsienne est saillante, la tête du premier métatarsien est élargie avec présence éventuelle d’un durillon souvent inflammatoire au niveau de la bourse séreuse sur la zone médiane de cette articulation. Il n’est pas rare que le gros orteil passe au-dessus du second. Les tissus mous de l’orteil subissent souvent des altérations à cause de la déformation. L’amplitude d’extension et de flexion de l’articulation métatarso-phalangienne est habituellement normale, mais elle peut être enraidie du fait de l’arthrose (hallux rigidus). Dans la grande majorité des cas, l’hallux valgus est responsable de difficultés de chaussage et de douleurs.

 

Le traitement devrait être personnalisé en fonction de l’âge du patient, du degré de déformation et des symptômes. Chez les adolescents et en cas de symptômes modérés, un traitement conservateur est particulièrement recommandé associant chaussures adaptées, semelles et coussinets pour protéger les durillons.

 

La chirurgie est réservée en principe aux patients adultes ayant de graves problèmes pour se chausser et des douleurs importantes qui ne régressent pas en dépit d’un traitement conservateur. Les traitements chirurgicaux n’étant pas toujours couronnés de succès, les seuls facteurs esthétiques ne sauraient être une indication suffisante pour y recourir; les avis divergent beaucoup quant à l’utilité des quelque 150 techniques chirurgicales existant pour traiter l’hallux valgus.

 

La fasciite plantaire

Le patient souffrant de fasciite plantaire ressent une douleur sous le talon, en particulier après une marche ou une station debout prolongée. La douleur irradie fréquemment à la plante. La fasciite plantaire peut survenir à tout âge, mais elle est la plus fréquente chez les personnes d’âge moyen, souvent obèses. Elle est également assez courante chez les personnes qui pratiquent un sport. Souvent, le pied présente une arche longitudinale aplatie.

 

On note une douleur localisée au-dessous du calcanéum, à l’insertion de l’aponévrose plantaire. Toutes les aponévroses peuvent être sensibles. Sur les radiographies, on peut voir une épine osseuse au niveau du calcanéum chez environ 50% des patients, mais cette épine osseuse est également présente sur 10 à 15% des pieds asymptomatiques.

 

Les causes de fasciites plantaires ne sont pas toujours claires. Une infection, surtout la gonorrhée, l’arthrite rhumatoïde et la goutte, peuvent la provoquer, mais il est le plus souvent impossible de l’associer précisément à une maladie. Il arrive que les principales causes de la douleur soient une pression augmentée et une tension du fascia. L’épine calcanéenne peut résulter d’une hypersollicitation de l’aponévrose plantaire; mais l’hypersollicita-tion ne semble pas être la principale cause de la douleur calca-néenne, puisque de nombreux patients présentant ces symptômes n’ont pas d’épine calcanéenne, alors que d’autres, chez qui on retrouve cette épine, sont asymptomatiques.