Solicitud directa (CEACR) - Adopción: 1998, Publicación: 87ª reunión CIT (1999)

Convenio sobre el seguro de enfermedad (industria), 1927 (núm. 24) - Colombia (Ratificación : 1933)

En relación con su observación relativa a la adopción del nuevo sistema general de seguridad social en materia de salud que se define por la ley núm. 100 de 1993 en su tenor modificado por el decreto núm. 1298 de 22 de junio de 1994 y por sus reglamentos de aplicación (decretos núms. 1919 y 1938 de 1994), la Comisión pide al Gobierno que facilite información detallada sobre los puntos siguientes:

Artículo 3, párrafo 1 del Convenio. La Comisión comprueba que en virtud del artículo 11 del decreto núm. 1938 de 5 de agosto de 1994 y del artículo 8, b) del decreto núm. 1919 de 5 de agosto de 1994, el Plan Obligatorio de Salud (POS) prevé la atribución de prestaciones en dinero a las personas afiliadas al régimen contributivo en caso de incapacidad temporal resultante de una enfermedad general. A ese respecto, agradecería al Gobierno que tenga a bien especificar la cuantía de estas prestaciones, el período durante el cual son pagaderas y las disposiciones legales aplicables en la materia.

Artículo 3, párrafo 2. La Comisión pide al Gobierno que indique si la atribución de prestaciones en dinero en caso de incapacidad temporal para trabajar como consecuencia de una enfermedad se supedita a la expiración de un plazo de espera y, en caso afirmativo, en virtud de qué disposiciones.

Véase igualmente el comentario relativo al artículo 4, párrafo 1, punto 2, b) infra.

Artículo 4, párrafo 1. 1) La Comisión comprueba que, con arreglo a las disposiciones del artículo 2, f) del decreto núm. 1919 de 1994, el Plan Obligatorio de Salud que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) garantizan a sus afiliados comprende asistencia médica preventiva y quirúrgica, servicios de rehabilitación y suministro de medicamentos esenciales. El artículo 3, b) del decreto núm. 1938 de 1994 especifica que las modalidades de concesión de estas prestaciones de salud se reglamentan por los Manuales de Procedimientos y Guías de Atención Integral establecidos por el Ministerio de Salud. La Comisión desearía que el Gobierno facilite en su próxima memoria información detallada sobre la naturaleza de la atención que garantiza el Plan Obligatorio de Salud, así como el texto de los manuales y guías antes mencionados que el Ministerio de Salud ha adoptado en la materia. La Comisión también pide al Gobierno que tenga a bien indicar la duración del período durante el cual las prestaciones médicas previstas en el POS se garantizan a los trabajadores.

2) La Comisión recuerda que el artículo 4, párrafo 1, no contempla la posibilidad de condicionar el derecho a la asistencia médica al cumplimiento de un período de calificación. A ese respecto, desearía señalar a la atención del Gobierno los puntos siguientes:

a) La Comisión comprueba que el artículo 26 del decreto núm. 1938 establece períodos mínimos de cotización para beneficiarse de la atención médica que precisa el tratamiento de enfermedades de costo elevado: 100 semanas de cotización para enfermedades que se definen como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el POS, y 52 semanas para enfermedades que requieren manejo quirúrgico de "tipo electivo", a partir del grupo 8 definido en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos. El afiliado que ha de recibir atención antes de haber cumplido este período de cotización ha de contribuir con un porcentaje del valor total del tratamiento correspondiente al porcentaje de las semanas de cotización que faltan para cubrir los períodos mínimos de cotización. En estas condiciones, la Comisión espera que el Gobierno podrá reconsiderar la cuestión a la luz del artículo 4, párrafo 1, antes mencionado e indicar las medidas que ha adoptado o previsto para suprimir o reducir por lo menos en un principio estos períodos de calificación particularmente largos. Se ruega que indique también si el cumplimiento de estos períodos de calificación se exigen cada vez que un trabajador cambia de Empresa Promotora de Salud. Pide asimismo al Gobierno que tenga a bien presentar la lista de enfermedades cuyo tratamiento se condiciona al cumplimiento de los períodos de calificación antes mencionados, así como de las intervenciones médicas de que se trata. Por último, desearía que el Gobierno facilite información sobre la aplicación en la práctica de las disposiciones mencionadas, así como sobre las medidas adoptadas o previstas para garantizar la aplicación del artículo 4, párrafo 1, a los trabajadores que no disponen de recursos financieros suficientes para sufragar la parte de los gastos médicos correspondiente a las semanas de cotización incumplidas.

b) Por otra parte, la Comisión comprueba que, con arreglo al artículo 24 del decreto núm. 1938 de 1994, el trabajador tiene derecho a las prestaciones que garantiza el POS cuatro semanas después de su inscripción en una EPS, con exclusión de los servicios de urgencia que se garantizan inmediatamente. Por otra parte, el trabajador que ha estado afiliado durante seis meses en la misma EPS tiene derecho a un período de protección adicional de cuatro semanas después de la fecha de rescisión de su contrato con la misma. Sin embargo, durante este período de protección, sólo se toman en consideración las enfermedades en curso de tratamiento o de urgencia (artículo 25 de este decreto). En tales circunstancias, la Comisión pide al Gobierno que tenga a bien indicar si los trabajadores que deciden darse de baja del Instituto de Seguridad Social para afiliarse a una EPS o cambiar de EPS han de esperar otras cuatro semanas para beneficiarse de las prestaciones que garantiza el POS, tanto las prestaciones médicas como en dinero, en el caso de enfermedades nuevas o de accidentes ocurridos después del cambio de afiliación.

Artículo 4, párrafo 2. La Comisión advierte que, con arreglo al artículo 63 del decreto núm. 1298 de 1994, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud han de participar en el costo de las prestaciones para racionalizar la utilización del servicio del sistema, y esta participación no debe en ningún caso constituir barreras de acceso para los más pobres a la atención de salud. Desearía que el Gobierno facilite en su próxima memoria información adicional sobre las modalidades de esta participación.

Artículo 6, párrafo 1. a) La Comisión agradecería al Gobierno que tenga a bien indicar la forma en que se cumple esta disposición del Convenio con arreglo a la cual el seguro de enfermedad deberá ser administrado por instituciones autónomas que estarán sujetas al control administrativo y financiero de los poderes públicos y no podrán perseguir ningún fin lucrativo.

b) La Comisión ha tomado nota de las disposiciones del libro V del decreto núm. 1298 de 1994 relativas a la inspección, control y vigilancia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y más especialmente de las relativas a la Superintendencia Nacional de Salud. A ese respecto, pide al Gobierno que tenga a bien facilitar información detallada sobre la forma en que funciona en la práctica el control del sistema, y más especialmente las EPS.

Artículo 6, párrafo 2. En virtud del artículo 3, párrafo 10 del decreto núm. 1298, la participación de representantes de organizaciones de las personas protegidas es obligatoria en los órganos de dirección de las entidades de carácter publico. Por otra parte, la Comisión comprueba que el artículo 8, párrafo 5, del decreto mencionado garantiza la participación de los afiliados, ya sea individualmente o por vía de organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras del Sistema de Seguridad Social en Salud (véanse igualmente los artículos 5, h) y 42 de este decreto). Desearía que el Gobierno indique cómo funciona en la práctica la participación de los afiliados en la gestión del sistema, en especial en lo que se refiere a las EPS.

Artículo 9. La Comisión pide al Gobierno que tenga a bien indicar si, y en virtud de qué disposiciones, la legislación garantiza al asegurado el derecho de recurso en caso de litigio sobre su derecho a prestaciones de enfermedad, de conformidad con esta disposición del Convenio.